Grundsätzliche Unterschiede zwischen GKV und PKV

 
     
 
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Grundsätzliche Unterschiede zwischen GKV und PKV

GKV

PKV


Die Leistungserbringung
Das Sachleistungsprinzip Das Kostenerstattungsprinzip
Die Leistungen werden als Sachleistungen erbracht, es besteht keine direkte Vertragsbeziehung zwischen Arzt und Patient, denn der Arzt wird von der Krankenkasse bezahlt. Die Abrechnung erfolgt zwischen Arzt, kassenärztlicher Vereinigung und GKV. Lt. §12 SGB V erfolgt die Behandlung nach dem "Wirtschaftlichkeitsgebot"

Der Privatpatient ist direkter Vertragspartner des Arztes bestimmt somit den Umfang und die Dauer der Behandlung selbst bestimmen. Der Patient kann gezielt mit dem Arzt die für ihn optimale Behandlung besprechen und festlegen. Der Arzt ist in diesem Fall Dienstleister.

 

Die Finanzierungsart
Das Umlageverfahren Das Kapitaldeckungverfahren
Es werden keine Rücklagen aus den Beiträgen für die Zukunft gebildet, sondern die aktuellen Kosten werden von den aktuellen Einnahmen bezahlt. In der Satzung jeder Kasse wird jährlich aus den voraussichtlichen Leistungsausgaben und der Bruttolohnsumme ein prozentualer Beitragssatz von der GKV festgelegt. Betrachtungszeitraum für die Beitragshöhe ist ein Jahr oder kürzer.
Für die Beitragskalkulation wird eine Hochrechnung der voraussichtlichen Kosten für den gesamten Versicherungsverlauf eines Versicherten herangezogen. Dies wird in einen durchschnittlichen Beitrag umgerechnet. Es wird in die Kalkulation mit einbezogen, daß in jungen Jahren weniger Kosten anfallen und bei Älterwerden diese Kosten ansteigen. Aus den neidrigen Kosten in der Jugend werden laufend Alterungsrückstellungen gebildet. Bei gleichbleibenden Kosten und gleichbleibender Lebenserwartung wäre also im Idealfall der Beitrag über das gesamte Leben konstant.

Die Beitragsstabilität
Die Entwicklung der Beitragssätze hängt hauptsächlich von zwei Punkten ab: vom Zahlenverhältnis zwischen jungen und älteren GKV Versicherten, und vom Verhältnis zwischen sozialversicherungspflichtigen und nicht sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnissen. In den Jahren 1950-1970 hat der Anteil der sozial versicherungspflichtig Beschäftigten ständig zugenommen und zu recht stabilen Beiträgen geführt. Seit 1990 nimmt dieser Anteil ständig ab und führt zu steigenden Beiträgen und Leistungskürzungen. Die Überalterung unserer Gesellschaft und steigende Arbeitslosenzahlen lassen für die Zukunft eine weitere Entwicklung in diese Richtung erwarten.

In der PKV wird der Beitrag nach dem Alterungsdeckungsrücklagen Prinzip gebildet.E werden für jeden Versicherungsnehmer die zu erwartenden Kosten für den gesamten Versicherungsverlauf hochgerechnet. Ohne steigende Gesundheitskosten, Inflation und steigende Lebenserwartung bliebe der Beitrag nach dieser Kalkulation gleich. Obige Konstanten befinden sich allerdings in starker Veränderung, so daß der Beitrag auch bei der Privaten angepasst werden muß, um den bisherigen Leistungsumfang zu garantieren. Der einzelne Versicherte ist jedoch unabhängig vom Verhältnis von jungen und älteren Beitragszahlern.

 

 

Die Beitragskalkulation
prozentual vom Einkommen indviduell Risikogerecht
Der Beitrag ist ausschließlich vom Einkommen abhängig. Ein prozentualer Satz wird vom Einkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze für Pflichtversicherte berechnet. Die freiwillig Versicherten haben dadurch ein prozentual niedrigeren Beitrag als die weniger verdienenden Pflichtversicherten, da nicht das ganze Gehalt zur Beitragsberechnung hinzugezogen wird..
DerVersicherte hat keinen Einfluß auf die Beitragshöhe, z.B. durch Gestaltung der Leistungen und Tarife.
Die Beiträge werden entsprechend dem Äquivalenzprinzip nach Alter, Geschlecht,Gesundheitszustand und Tarif beim Eintritt in die Versicherung erhoben. Nach Beginn der Versicherung sind alle Anpassungen immer unabhängig vom aktuellen Gesundheitszustand des Versicherten.
Der Versicherte kann durch eine Selbstbeteiligung oder Wechsel der Tarife seine Beiträge beeinflussen. Die Beitragsrückerstattung wirkt sich senkend auf den Beitrag aus.
Die Leistungen
Eine Behandlung erfolgt im Rahmen der "wirtschaftlichen Behandlungs- und Verordnungsweise ". Behandelnde Ärzte und Zahnärzte müssen zur Kassenpraxis zugelassen sind, um mit der GKV abrechnen zu können. Reine Heilpraktiker sind i.d.R. nicht zugelassen. Bei der Behandlung muß eine Versichertenkarte vorgelegt werden. Freie Arztwahl bei allen niedergelassenen Ärzten, Chefärzte, Zahnärzten und Heilpraktiker. Beim Wechsel des Arztes ist eine Überweisung nicht notwendig. Die Behandlung erfolgt gegen Rechnungstellung des Arztes und kann unbezahlt bei der PKV eingereicht werden. Bei einigen Tarifen ist eine weltweite Konsultation von Spezialisten möglich.
Die Kündigungsfristen

Nach einer 18 monatigen Mitgliedschaft können Pflichtversicherte mit einer Frist von 2 Monaten die GKV kündigen. Hat man sich für Wahltarife entschieden, so kann man die Kasse erst wieder nach 3 Jahren verlassen.
Ein außerordentliches Kündigungsrecht besteht bei einer Beitragerhöhung (innerhalb eines Monats zum übernächsten Monat).
Für freiwillige Mitglieder endet die Mitgliedschaft in der GKV mit Ablauf des übernächsten Kalendermonats (gerechnet von dem Monat an, in dem das Mitglied den Austritt erklärt).

Eine Kündigung ist spätestens drei Monate vor Ablauf des Versicherungs-/ Kalenderjahres (je nach Gesellschaft und Tarif) möglich. Ein außerordentliches Kündigungsrecht besteht bei Eintritt der Versicherungspflicht oder Erhöhung der Beiträge, Wegzug aus dem Tätigkeitsbereich der Versicherung (dies muß allerdings innerhalb von 2 Monaten nach Eintritt des Ereignisses der Versicherung mitgeteilt werden, sonst normale Fristen). Die PKV Gesellschaften verzichten ihrerseits auf ihr ordentliches Kündigungsrecht, d.h. der Vertrag kann seitens der Versicherung nur gekündigt werden, wenn z.b. keine Beiträge gezahlt werden oder Versicherungsbetrug begangen wird.
Der Geltungsbereich
Die Geltung der Leistungen ertsreckt sich auf Behandlungen im Inland und auf Ländern mit Sozialversicherungsabkommen. In allen anderen Ländern besteht keine Erstattungspflicht. Kostenerstattung in diesen Ländern über eine private Zusatzversicherung. Der Rücktransport wird nicht bezahlt. Unbegrenzte Erstattung je nach Tarif europaweit unbegrenzte Zeit.
Bei einigen Gesellschaften
weltweite Geltung ohne Zuschlag möglich, abhängig von Tarifen und Leistungsumfang.
Die Beitragsrückerstattung
Bei einigen GKV zur Zeit als Modellversuch zu vereinbaren. Ansonsten nicht vorgesehen.

Bei den meisten Gesellschaften werden Tarife mit Beitragsrückerstattung in unterschiedlichen Variationen angeboten. Wird i.d.R. erstattet, wenn keine Leistungen oder nur bestimmte Vorsorgeleistungen in Anspruch
genommen wurden.

 

Ende des Versicherungsschutzes bei Zahlungsverzug
Die freiwillige Mitgliedschaft endet nach 2-monatigem Zahlungsverzug.
Die Leistungspflicht des Versicherung endet nach 2-monatiger Nichtzahlung der Beiträge. Es besteht dann ein außerordentliches Kündigungsrecht für die Versicherung bei fortgesetztem Zahlungsverzug.


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